Pełnomocnictwo do załatwienia spraw po zgonie
[Mocodawca — imię i nazwisko]
[Adres mocodawcy]
Ja, niżej podpisany/a [Mocodawca — imię i nazwisko], legitymujący/a się dowodem osobistym seria i nr [Seria i numer dowodu osobistego], udzielam pełnomocnictwa:
[Pełnomocnik — imię i nazwisko], zam. [Adres pełnomocnika], PESEL: [PESEL pełnomocnika]
do załatwienia w moim imieniu spraw związanych ze śmiercią [Imię i nazwisko zmarłego/zmarłej] (zmarł/a dnia [Data zgonu]), w szczególności: [Zakres pełnomocnictwa].
Pełnomocnictwo obowiązuje od dnia [Pełnomocnictwo obowiązuje od] do dnia [Pełnomocnictwo obowiązuje do].
[Mocodawca — imię i nazwisko]